Od dys-regulacji emocji do dys-integracji wyższych funkcji poznawczych - artykuł

Dzięki uprzejmości Redakcji portalu Neuroscienze (www.neuroscienze.net) oraz uprzejmości dr. Stefano Fissi zamieszczamy kolejny polski przekład artykułu (www.neuroscienze.net/trauma-sviluppo-traumatico-e-dissociazione) 

Od dys-regulacji emocji do dys-integracji wyższych funkcji poznawczych

Stefano Fissi 

1 – Psychopatologia dysocjacji

W psychopatologii termin „dysocjacja” oznacza:
–          kategorię diagnostyczną, zaburzenia dysocjacyjne w DSM;
–          grupę symptomów, symptomy dysocjacyjne;
–          niektóre patogenne procesy powodowane przez traumatyczne doświadczenia, które zakłócają integrację funkcji psychicznych.

Patogenne procesy dysocjacyjne tworzą symptomy dysocjacyjne, które znajdują się w różnych kategoriach diagnostycznych. Symptomy i zaburzenia dysocjacyjne są szeroko związane z traumatycznymi doświadczeniami. Przez traumę rozumie się ekstremalne doświadczenie zagrożenia, które jest nieuchronne i nie do wytrzymania, wobec którego jednostka jest bezsilna, a które tworzy doświadczenie dys-koneksji i dys – integracji. W trakcie rozwoju trauma może polegać na zachowaniach agresywnych opiekuna wobec dziecka, lub na braku responsywności emocjonalnej na prośby dziecka powodowanej warunkami psychicznymi oddzielenia, ponieważ opiekun zaabsorbowany jest nierozwiązaną żałobą, lub też zarażaniem emocjonalnym powodowanym projekcją rozszczepionych i nie przepracowanych treści psychicznych powodujących lęk, jako skutków swoich minionych doświadczeń.

Dysocjacja jest procesem dys-integracji, utratą zdolności umysłu do integracji pewnych wyższych funkcji umysłowych, liczne obserwacje kliniczne mówią zaś o jednoczynnikowym związku przyczynowo-skutkowym pomiędzy traumą a dysocjacją (Dutra i in., 2009). Taki zawiązek przyczynowy nie został jednak jednoznacznie wykazany (Kihlstrom, 2005); istnieje on, lecz jest najprawdopodobniej wieloczynnikowy i nielinearny (Giesbrecht & Mercklebach, 2008). Dysocjacja nie stanowi obrony przed bólem traumy, lecz jest dys-integracją świadomości i interpodmiotowości, a więc patogennym wydarzeniem, który w trakcie całego życia stanowi czynnik ryzyka rozwoju PTSD oraz patologii związanej z traumą i dysocjacją. Powoduje ona trudności w relacjach interpersonalnych, deficytową zdolność regulacji emocji w sytuacjach stresu, trudności w rozwoju i brak działania mentalizacji (Liotti & Farina, 2011).

Liotti & Farina (2011) oraz Farina & Liotti (2011), podejmując pracę Holmesa i współpracowników (2005), rozróżniają dwie kategorie symptomów dysocjacyjnych:

–  symptomy wyobcowania lub oddzielenia (detachment), które polegają na zmianach świadomości fenomenologicznej, tej w pierwszej osobie i dają się sprowadzić do syndromu alienacji, od siebie, z ciała i ze świata. Zawierają oddzielenie od siebie i od rzeczywistości, depersonalizację, auto-, somato- i allopsychiczną (ta ostatnia to derealizacja), stępienie emocjonalne (emotional numbing), dejà vu, out of the body experience (OOBE, autoskopia), dyspercepcję. Są to symptomy Zaburzeń depersonalizacji/derealizacji w DSM5 i w PTSD. 

Powodowane są one procesami dys-integracji wyższych funkcji poznawczych, wywoływanymi przez gwałtowne emocje pojawiające się w ekstremalnych sytuacjach zagrożenia.

–  symptomy fragmentaryzacji (compartmentalization), które odnoszą się do świadomości w trzeciej osobie, dostępu lub poznawczej, odnoszącej się do odzyskiwania reprezentacji umysłowych za pomocą języka i powodowane są separacją i segregacją wyższych funkcji umysłowych jak pamięć, tożsamość schemat i wyobrażenie ciała, kontrola emocji i ruchów wolicjonalnych. Zawierają amnezję dysocjacyjną, traumatyczne flashbacki, zmiany w kontroli emocji i spójności świadomości (osobowości mnogie). W DSM5 odpowiadają amnezji dysocjacyjnej – która obejmuje fugę dysocjacyjną z wcześniejszych wersji DSM – dysocjacyjnym zaburzeniom tożsamości i PTSD   Inne symptomy wchodzą w [kategorię] zaburzenia z objawami somatycznymi i innymi z nimi związanymi (zaburzenia konwersyjne, ból psychogenny, somatyzacje) i są wyrazem dysocjacji somatoformicznych. Występuje też aleksytymia potraumatyczna i dysmorfofobia, w których osłabiona jest integracja pomiędzy zmianami somatycznymi powodowanymi emocjami oraz regulacją homeostatyczną a ich reprezentacją umysłową; symptomy, które wynikają  z dysregulacji wyższych funkcji poznawczych, jak mentalizacja, metapoznanie, pamięć autobiograficzna, interpodmiotowość – ponieważ trauma hamuje mentalizację.

Symptomy oddzielenia czy też wyobcowania mogą być odczuwane przez każdego, kto znajduje się w ekstremalnej sytuacji, natomiast symptomy fragmentaryzacji stanowią konsekwencję traumy rozwojowej i zmieniają rozwój osobowości, tak, iż można mówić o strukturalnej dysocjacji osobowości.

1.1 – Problemy diagnostyczne i wymiar dysocjacyjny

Kategoria PTSD (Zaburzenia po traumatycznym stresie), która pojawiła się w DSMIII w 1980 r., wprowadziła ponownie do międzynarodowych systemów diagnostycznych relację pomiędzy traumą a zaburzeniami psychicznymi. Okazała się jednak niewystarczająca dla opisania sytuacji traumy powtarzającej się w czasie, powstała ona do opisania reakcji na pojedynczą traumę lub ograniczonej ilości traum, które ujawniają się w ograniczonym okresie czasu.PTSD nie obejmuje skutków powtarzających się traumatycznych doświadczeń w odległych czasowo okresach od chwili obserwacji jak te, które ujawniają się w przypadkach nadużyć i zaniedbań w dzieciństwie, lub które składają się na traumę rozwojową (developmental trauma), określaną we Włoszech jako „traumatyczny rozwój”. Herman (1992) zaproponowałą kategorię “złożone zaburzenia po traumatycznym stresie” (PTSDc), by wskazać wielokrotne wydarzenia traumatyczne typu interpersonalnego przedłużające się w czasu, jak nadużycia i krzywdzenie dziecka w ramach relacji, których ofiara nie może przerwać, jak te pomiędzy ofiarą a sprawcą w więzieniu, w którym stosuje się tortury, lub pomiędzy dzieckiem a krzywdzącym rodzicem. Van der Kolk i współpracownicy (2005) bezskutecznie starali się wprowadzić do DSM IV analogiczny obraz “zaburzeń po ekstremalnym stresie gdzie indziej niesklasyfikowanych” (DESNOS, Disease of Extreme Stress Not Otherwise Specified), by wskazać złożoną i płynną patologię spowodowaną przedłużającą się traumą typu interpersonalnego, charakteryzującą się triadą symptomów dysocjacyjnych świadomości, somatyzacjami  i zmianami regulacji emocji; w okresie rozwojowym ujawnia się to jako „traumatyczne zaburzenia rozwoju” (DTS). 

Kategorie te nie zostały zaakceptowane do nowego DSM ponieważ uznane zostały za niepewne, problematyczne oraz dlatego, iż trudno by je było ulokować pomiędzy zaburzeniami lękowymi, osobowości,  somatoformicznymi. Wielu – wśród których Herman – uważają, iż PTSDc czy też DESNAS powinny zostać umieszczone wsród zaburzeń dysocjacyjnych lub w innym wypadku, wśród zaburzeń osobowości, ponieważ zawiera się w nich wariant zaburzeń osobowości borderline związane z historią traumatycznego rozwoju, która zawiera bardziej ewidentne symptomy dysocjacyjne niż u pacjentów borderline bez traum z dzieciństwa.

Według Liottiego i Fariny (2011) oraz Fariny i Liottiego (2011) zjawiska dysocjacyjne mogą występować - oprócz tego, iż w PTSD, w zaburzeniach dysocjacyjnych, w zaburzeniach z symptomami somatycznymi – również w innych obrazach klinicznych, w których można odnaleźć historię traum rozwojowych, jak w schizofrenii, zaburzeniach osobowości, zaburzeniach nastroju, zaburzeniach lękowych, zaburzeniach odżywiania. Dysocjacja na bazie traumatycznej może stanowić wymiar psychopatologiczny – wymiar dysocjacyjny lub dysocjacyjno-traumatyczny – który może łączyć się z innymi zaburzeniami pogarszając ich rokowania. Traumatyczny i - z powodu chronicznej hiperaktywacji parasympatycznej - dezorganizujący rozwój, który z powodu powtarzania się sytuacji nie do wytrzymania, niesie ciągłe uruchamianie procesów typu dysocjacyjnego. Procesy dysocjacyjne zagrażają fizjologiczną integrację życia psychicznego wprowadzając fragmentaryzację i nieciągłość uwagi, świadomości i pamięci. Jeśli utrzymują się one w trakcie rozwoju w sposób chroniczny, mogą upośledzać zdolności integracji jednostki, prowadząc do powstania symptomów fragmentaryzacji  i strukturalnej dysocjacji osobowości. Te ostatnia może utrzymywać się w stanie uśpienia w wyniku nakładania się mechanizmów obronnych i kompensacyjnych, opierających się na unikaniu potencjalnych doświadczeń traumatycznych i kontroli – poprzez karanie lub opiekę – traumatyzującej postacji, lecz może też załamać się wraz z pojawieniem się pierwotnej traumy w sytuacji masywnych sukcesywnych traum. Wspomnienia traumatycznych doświadczeń nie zostają ulokowane w systemie pamięci i nie są zintegrowane z innymi informacjami i znaczeniami, które tworzą poczucie ja i tożsamość jednostki. 

Stanowią one odseparowane ciało, które prowadzi równoległe w stosunku do głównej tożsamości życie, aż po zorganizowanie się w osobowości mnogie. W alternatywnym wypadku wydarzenie traumatyczne pozostaje niepowiązane w swoich składnikach sensorycznych, somatycznych, poznawczych, emocjonalnych w taki sposób, iż niemożliwe jest ich spójne zarejestrowanie. Procesy dysregulacji homeostatycznej powodują dysocjacje somatoformiczne, charakteryzujące się symptomami somatycznymi z powodu deficytowej regulacji aktywacji cielesnej (arousal ) w trakcie chaotycznych i rozregulowanych stanów emocjonalnych, zmiany w schemacie ciała i wrażenie dramatycznie negatywnych znaczeń w wyobrażeniu ciała: the body keeps the score, ciało zapisuje uraz (van der Kolk, 1994). Tak, czy inaczej powstaje tworza się warunki podatności na zranienia, które sprawiać będą, iż jednostka będzie bardziej skłonna reagować dysintegracją na kolejne traumy, co może prowadzić do różnych symptomów PTSD i zaburzeń dysocjacyjnych.

2. Etiopatogeneza dysocjacji w relacjach przywiązania

Dys-regulacja w relacji przywiązania stanowi sytuację, początkującą rozwój wczesnej traumy relacyjnej, pierwsza z kumulacyjnych traum, która prowadzi do zaburzeń traumatycznego rozwoju i psychopatologii dysocjacyjnej.

Może być ona wyprowadzona z dys-synchronizacji,  dys-metrii, braku synchronizacji (attunement, Stern, 1985) w relacji przywiązania. W teorii Schore’a (2000a, 2001a) naczelnym celem przywiązania, tak jak zostało to opisane przez Bowlbiego (1969) jest zachowanie regulacji homeostatycznej w diadzie noworodek-opiekun. Według Sroufe’a (1989, 1996) Ja noworodka żyje wewnątrz matrycy organizacyjnej tworzonej przez opiekę matki nad nim, w modelach strukturalnych, które tworzą przestrzeń dla jego wzrastającej partycypacji, początków rozpoznania własnej roli w determinowaniu działania, w   tym, co prowadzi go do nabycia coraz większej autoregulacji.    

Powtarzanie się doświadczeń regulacji lub pozytywnego afektu stabilizuje to, co stanie się Ja, podstawową organizacją wewnętrzną osobowości, która tworzy się w oparciu o regularność doświadczenia utrzymywania homeostazy psycho-fizjologicznej. Komplementarne modele operacyjne Ja i obiektu nie odnoszą się do działań i myśli, lecz raczej do oczekiwań dotyczących podstawowej regulacji i pozytywnego afektu również w obliczu wyzwań środowiska. Z czasem noworodek dochodzi najpierw do rozpoznania kompetencji Ja do wzbudzania regulującej opieki opiekuna w zaburzaniu i naprawie wewnętrznej równowagi. Pierwsze modele diadycznej organizacji tworzone przez matkę ułatwiają tworzenie się sukcesywnych modeli autoregulacji, a te ze swej strony zapowiadają późniejsze modele adaptacji społecznej – czyli organizację oczekiwań dziecka, jego postaw, emocji i zachowania – również poza rodziną, formując strukturę relacyjnego stylu dorosłego życia. Dla Beebe i Lachmanna (1997, 2002) wówczas, gdy rodzic i dziecko są w stanie synchronizować i własne modalności funkcjonowania uczuciowego i czasowego, każdy z nich tworzy stan psychofizjologiczny podobny do tego partnera, a noworodek uczy się rozpoznawać, pamiętać oczekiwać, generalizować i reprezentować typowe modele interakcji

Modele te tworzą się dzięki procesom abstrahowania, sprowadzenia do średniej i generalizacji typowych sekwencji interakcji i organizują zachowania komunikacyjne nie tylko dziecka, lecz również postaci przywiązania. Przez różnych autorów nazywane są w różny sposób: „jednostki uwewnętrznionych relacji z obiektem”, tworzone przez triadę obiekt-Ja-afekt (Kernberg, 1975), „wewnętrzne modele operacyjne” (Main, Kaplan & Cassidy, 1985), „reprezentacje generalizowanej interakcji” (RIG Stern, 1985), „diadyczne reprezentacje interaktywne” (Beebe i Lachmann, 2000). Zwane tak, czy inaczej, diadyczne struktury interakcji organizują zachowanie, planowanie wydarzeń, przewidywania, oczekiwania. Kodowane są one w niejawnej pamięci proceduralnej w oczodołowo-środkowej części kory przedczołowej i systemie limbicznym prawej półkuli (Schore, 2000b). Stanowią one ślady pamięciowe, w oparciu o nie zostają reinterpretowane i reorganizowane doświadczenia na wejściu, które mogą podlegać modyfikacji również w trakcie życia dorosłego (Schore, 2003b), ponieważ rozwój emocjonalny prowadzi do ciągłej restrukturyzacji relacji pomiędzy osobą a środowiskiem, zaś wyniki badań neuronaukowych potwierdzają koncepcję niekończącego się rozwoju Emde (1988). Sukcesywne reprezentacje Ja i obiektu opierają się na modelach wczesnych interakcji, które leżą u podstaw życia afektywnego i charakteru jednostki. Osoby wykazują tendencję do wybierania sobie partnerów i nawiązywania relacji, które stanowią replikę wcześniej istniejących modeli operacyjnych. Stanowi to źródło „przymusu powtarzania”.

2.1 Proces interaktywnej regulacji diadycznej w normalnym rozwoju

Interakcje pomiędzy matką a dzieckiem ciągle oscylują pomiędzy wysokim a niskim stopniem koordynacji, z elastycznością, która zawiera się pomiędzy pełną odpowiedniością a zupełnym jej brakiem. Możliwość rozpoznania i uporządkowania modeli, dokonywania przewidywań oczekiwania tego, co jest przewidywalne i niezmienne, tworzenia kategorii o to wszystko ma fundamentalne znaczenie dla tworzenia reprezentacji (Beebe i Lachmann, 2002). Ujawniają się fazy braku synchronizacji w wymianie komunikacyjnej diady, z załamaniami relacji przywiązania - również po momentach afektywnie intensywnych – które ze względu na pogwałcenie oczekiwań, mają swoje rozwojowe znaczenie, jak również swoje destrukturyzyjące skutki dla homeostazy emocjonalnej diady. Utrata synchronizacji wzbudza u dziecka reakcję na stres ( Schore, 2001b, 2002). Uważny i responsywny opiekun wie jak dozować stymulację i regulować własny własny poziom aktywacji, przykładowo oddalając spojrzenie. Wie jak dawać dziecku chwile wytchnienia, obniżać intensywność interakcji. Przede wszystkim zaś wie jak uruchomić mechanizmy interaktywnej naprawy, która negatywne emocje przekształca w emocje pozytywne. W ramach diady przerwania relacji przywiązania i chwile intensywnych uczyć są nieuchronne i promują dynamikę transformacji reprezentacji. Matka i dziecko na płaszczyźnie diady nieustannie negocjują przejście pomiędzy stanami afektywnymi, poznawczymi i zachowania. Rezultat jest taki, że proces ponownego doświadczania pozytywnego afektu po negatywnym doświadczeniem uczy dziecko, iż możliwe jest poradzenie sobie z nim i przezwyciężenie go (Malatesta & Magai, 1991). Te mechanizmy przywracania stanowią proces interaktywnej naprawy, w którym opiekun przekształca emocje negatywne w pozytywne i przekazuje oczekiwanie, iż brak synchronizacji emocjonalnej może zostać może zostać zmieniony. U dziecka tworzy się ufne oczekiwanie, iż relacje są w istocie dobre i satysfakcjonujące i tego, iż momenty przerwania i desynchronizacji mogą zostać naprawione i odzyskane.

Nabycie ufności w to, iż można być regulowanym dzięki innemu stopniowo doprowadza dziecko do stanu nabycia kompetencji do samoregulacji. Relacyjna struktura noworodek – opiekun od samego początku niesie integrację pomiędzy samoregulacją a interaktywną regulacją diadyczną. Wraz z postępowaniem rozwoju noworodek coraz bardziej rozszerza obszar samoregulacji. Dzięki preferencyjnej relacji bezpiecznego przywiązania do postaci, która się nim opiekuje, zsynchronizowanej z punktu widzenia psychobiologicznego, i która spełnia funkcję regulacji, dziecko uczy się minimalizować afekty negatywne i doświadczać tych pozytywnych, wzmacniania ich w interakcji oraz oczekiwania, iż fazy oddalenia i załamania synchronizacji emocjonalnej będą przejściowe i możliwe do naprawienia. W ten sposób tworzą się fundamentalnie pozytywne interaktywne reprezentacje diadyczne, które w przyszłości umożliwiać będą dorosłej jednostce samoregulację lub dzięki innemu, jeśli będzie on emocjonalnie dostępny oraz na ufne zanurzenie się w złożony świat relacji.

2.2 – Reakcje emocjonalne, trzewne, endokrynne na dysregulację afektywną

Dysfunkcyjne interakcje w ramach diady uruchamiają kaskadowo serię modyfikacji, których wynikiem jest osłabienie dojrzewania mózgu zależnego od doświadczenia lub niedobory w pewnych bazowych strukturach regulacyjnych, które ostatecznie prowadzą do zmian w percepcji siebie podmiotu, a w konsekwencji tego integralności samoświadomości i świata. Widzenie twarzy matki wzbudza wydzielanie endorfin produkowanych przez tylny płat przysadki w rozwijającym się mózgu dziecka.

Wizja twarzy matki wzbudza sekrecję endorfin produkowanych w mózgu rozwijającego się dziecka przez przedni płat przysadki. 

Pod względem biochemicznym powodują one, iż relacje społeczne i więź przywiązania sprawiają przyjemność, ponieważ w sposób bezpośredni oddziaływają na podkorowy, dopaminergiczny układ nagrody, który wzmacnia intensywność pozytywnych emocji. Uwolniona przez twór siatkowaty dopamina w brzusznym polu nakrywki wzbudza sekrecję CRF, zaś sekrecja noradrenaliny przez miejsce sinawe zwiększa czujność i aktywację systemu sympatycznego. Wystarczająco responsywny opiekun moduluje czujność i napięcie hedoniczne i aktywację zachowania w taki sposób, by nie były one nedmierne i by mogły być tolerowane przez dziecko (niemowlę).

Interaktywne reprezentacje diadyczne funkcjonują jako regulatory biologiczne, które regulują równowagę homeostatyczną. Według Schore’a umiejscowione są one w prawym płacie przedczołowym oczodołowo-środkowym, wpływają one na płat limbiczny, ciało migdałowate, zakręt obręczy, podwzgórze, a następnie niżej na istotę szarą okołowodociągową, jądra nerwu błędnego, przysadkę mózgową, a więc na wegetatywno-somatyczne przejawy stanów emocjonalnych oraz ich percepcję na poziomie świadomym.

 2.3 – Odpowiedź parasympatyczna dysocjacji

3 – Trauma relacyjna a wyższe funkcje poznawcze

4 – Przywiązania i mentalizacja w reakcji na traumę

4.1 – Czynniki terapeutyczne w leczeniu straumatyzowanych pacjentów

4.2 – Podatność na dysocjację

Abstract

Bibliografia

Alexander F. (1946), The principle of corrective emotional experience. In Franz Alexander, Thomas    M. French e coll., Psychoanalytic Therapy: Principles and Application, Ronald Press, New York 1946. Trad. it. La esperienza emozionale correttiva. Psicoterapia e Scienze Umane, XXVII, 2, pp. 85-101, 1993.

Beebe B., Lachman F.& Jaffe J. (1997), Mother-infant interaction structures and presymbolic self and object representations, Psychoanalytic Dialogues, 7, pp. 133-182. Trad. it Le strutture d’interazione madre-bambino e le rappresentazioni simboliche del Sé e dell’oggetto. Ricerca psicoanalitica, X, 1, pp. 9-49, 1999.

Beebe B.& Lachmann F. L. (2002), Infant Research and Adult Treatment Co-constructing Interactions, Analytic Press, New York. Trad. it. Infant research e trattamento degli adulti – Un modello sistemico-diadico delle interazioni, Cortina, Milano, 2004.

Bowlby J. (1969), Attachment. Attachment and Loss (vol. 1), Basic Books, New York. Trad. it.

Attaccamento e perdita. L’attaccamento alla madre (vol. 1), Boringhieri, Torino, 1972.

Bremner J. D. (2005), Does Stress damages the Brain? Understanding Trauma-related Disorders from a Mind-body Perspective, Norton, New York.

Bromberg P. M. (1998-2001), Standing in the spaces. Essays on Clinical Processes, Trauma, and Dissociation. The Analytic Press Inc., New York. Trad. it. Clinica del trauma e della dissociazione – Standing in the spaces, Cortina, Milano, 2007.

Bromberg P. M. (2006), Awakening the Dreamer. Clinical Journeys. The Analytic Press Inc., New York. Trad, it. Destare il sognatore – Percorsi clinici, Cortina, Milano, 2009.

Bromberg P. M. (2011), The Shadows on the Tsunami and the Growth of the Relational Mind. Taylor & Francis Group L.L.C. Trad. it. L’ombra dello tsunami – La crescita delle mente relazionale, Cortina, Milano, 2012.

Dennett D. (1978), Brainstorms. Trad. it. Brainstorms, Adelphi, Milano, 1991.

Dutra L., Bureau J. F., Holmes B., Lyubchik A. & Lyons-Ruth K. (2009), Quality of early care and childhood trauma: A prospective study of developmental pathway to dissociation. Journal of Nervous and Mental Diseases, 197, 6, pp. 383-390.

Emde R. N. (1988): Development terminable and interminable – 1. Innate and motivational factors from infancy.  Int. J. Psychoanal., 69, pp. 23-42.

Farina B. & Liotti G. (2011), Dimensione dissociativa e trauma dello sviluppo. Cognitivismo clinico, 8, 1, pp. 3-17.

Fonagy P. (1999a), Attachment, the Development of the Self, and its Pathology in Personality Disorders, in Maffei C., Derksen J. & Groen H. (a cura di), Treatment of Personality Disorders, Plenum Press, New York. Trad. it. Attaccamento, sviluppo del Sé e sua patologia nei disturbi di personalità, www.psychomedia.it .

Fonagy P. (1999b), Memory and Therapeutic Action. Int. J. Psychoanal., 80, pp.215-23.

Fonagy P., Target M. (1997), Attachment and reflective function: Their role in self-organization. Development and Psychopathology, 9, pp. 679-700, Cambridge University Press. Trad. it. Attaccamento e funzione riflessiva: il loro ruolo nell’organizzazione del Sé. In Fonagy P., Target M. (2001), Attaccamento e funzione riflessiva, Cortina, Milano.

Fonagy P. & Target M. (2008), Attachment, trauma and psychoanalysis: where psychoanalysis meets Neuroscience. In Jurist E. L., Slade A. & Bergner S. (2008), Mind to Mind. Infant Research, Neurosciences and Psychoanalisis, E. L. Jurist, A. Slade, S. Bergner. Trad. it. Attaccamento, trauma e psicoanalisi: dove la psicoanalisi incontra le neuroscienze. In Jurist E. L., Slade A. & Bergner S., Da mente a mente – Infant research, neuroscienze e psicoanalisi, Cortina, Milano, 2010.

Freud S. (1933), Introduzione alla psicoanalisi (nuova serie di lezioni), in Opere, Vol. XI. Torino: Boringhieri, 1989.

Giesbrecht T. & Mercklebach H. (2008), The complex overlap between dissociation and schizotipy. In Moskowitz A., Schafer I. & Doraty M. I. (a cura di), Psychosis, Trauma and Dissociation. Wiley-Blackwewell, Chichester (UK), pp. 79-90.

Herman, J. L. (1992), Complex PSTD: A sindrome in survivors of complex and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 3, pp.377-391.

Holmes E. A., Brown R. J., Mansell W., Fearon R. P., Hunter E. C., Frasquilho F. & Oakley D. A. (2005), Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review of clinical implications. Clinical Psychology Review, 25, 1, pp. 1-23.

Kernberg O. (1976), Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis, Jason Aronsonk, New York. Trad. it. Teoria della relazione oggettuale e clinica psicoanalitica, Boringhieri, Torino, 1980.

Kihlstrom J. F. (2005), Dissociative disorders. Annual Review of Clinical Psichology, 1, pp. 227-253.

Kihlstrom J. F. (2006), Trauma and Memory revisited. In Uttl U. B., Ohta N. & Siegenthaler A. L. (a cura di), Memory and Emotion: Interdisciplinary Perspectives, Blackwell, Oxford, pp. 259-91.

Liotti G. & Farina B. (2011), Sviluppi traumatici – Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa, Cortina, Milano, 2011.

Main M., Kaplan N. & Cassidy J. (1985), Security in Infancy, Childhood and Adulthood: a Model to the Level of Representation, in Bretherton I. & Waters E. (a cura di), Growing Points in Attacchment Theory and Research, Monografie della Society for Research in Child Development, 50, 209 (1-2), pp. 64-104. Trad. it. La sicurezza nella prima infanzia, nella seconda infanzia e nell’età adulta, in Riva Crugnola C. (a cura di, 1993), Lo sviluppo affettivo del bambino – Tra psicoanalisi e psicologia evolutiva, Cortina, Milano.

Ogawa J. R., Sroufe L. A., Weinfield N. S., Carlson E. A. & Egeland B. (1997), Development and fragmented self: Longitudinal study of dissociative symptomatology in non-cllinical samples. Development and Psychopathology, 9, pp. 855-879.

Panksepp J.(1998), Affective Neuroscience – The Foundations of Human and Animal Emotions, Oxford University Press, New York.

Porges S.W. (2001), The Polyvagal Theory: Phylogenetic Substrate of a Social Nervous System, International Journal of Psychophysiology, 42, 123-146.

Porges S. W. (2003), The Polyvagal Theory: Phylogenetic Contributions to Social Behaviour, Physiology and Behavior, 79, 503-513.

Schore A. N. (2000a), Attachment and the Regulation of the Right Brain, in Schore A. N., Affect Disregulations and Disorders of the Self, W.W. Norton & Company, New York – London. Trad. it. L’attaccamento e la regolazione del cervello destro, in Schore A. N., I disturbi del Sé – La disregolazione degli affetti, Astrolabio, Roma, 2003.

Schore A. N. (2000b), Parent-Infant Communication and the Neurobiology of Emotional Development, in Schore A. N., loc. cit. Trad. it. La comunicazione genitore-bambino e la neurobiologia dello sviluppo emotivo.

Schore A. N. (2001a), The Effects of a Secure Attachment Relationship On Right Brain Development, Affect Regulation, and Infant Mental Health, in Schore A. N., loc. cit. Trad. it. Gli effetti di una relazione di attaccamento sicuro sullo sviluppo del cervello destro, la regolazione affettiva e la salute mentale infantile.

Schore A. N. (2001b), The Effects of Relational Trauma on Right Brain Development, Affect Regulation, and Infant Mental Health, in Schore A. N., loc. cit. Trad. it. Gli effetti del trauma relazionale sullo sviluppo del cervello destro, la regolazione affettiva e la salute mentale infantile.

Schore A. N. (2002), Dysregulation of the Right Brain: a Fundamental Mechanism of Traumatic Attachment and the Psychopathogenesis of Post-traumatic Stress Disorder, in Schore A. N., loc. cit.Trad. it. La disregolazione del cervello destro: un meccanismo fondamentale dell’attaccamento traumatico e della psicopatogenesi del disturbo post-traumatico da stress.

Schore A. N. (2003a), Early Relational Trauma, Disorganized Attachment, and the Development of a Disposition to violence, in Schore A. N., loc. cit. Trad. it. Gli effetti del trauma relazionale precoce sulla regolazione affettiva. Lo sviluppo della personalità borderline e antisociale e la predisposizione alla violenza.

Schore A. N. (2003b), Affect Regulation and the Repair of the Self,  W.W. Norton & Company, New York – Londra. Trad. it. La regolazione degli affetti e la riparazione del Sé, Astrolabio, Roma, 2008.

Schore A. N. (2009a), Attachment trauma and the developing of right brain: Origin of pathological dissociation. In Dell P., O’Neil J. A. (a cura di), Dissociation and tha Dissociative Disorders: DSM-V and beyond. New York: Routledge, pp. 107-144.

Schore A. N. (2009b), Attachment trauma and the developing right brain: An interface of psychoanalytic self psychology and neuroscience. In Annals of New York Academy of Sciences, 1159, pp. 189-203.

Sroufe L. A. (1989), Relationships, Self, and Individual Adaptations. In Sameroff A. J., Emde R. N., (a cura di), Relationships Disturbances in Early Childhood,  Basic Books, New York. Trad. it. I Disturbi delle Relazioni nella Prima Infanzia, Boringhieri, Torino, 1991.

Sroufe L. A. (1996), Emotional Development: the Organization of Emotional Life in the Early Years, Cambridge University Press, New York. Trad. it. Lo sviluppo delle emozioni, Cortina, 2000, Milano.

Stern D. N. (1985): The Interpersonal World of the Infant, Basic Books, New York. Trad. it. Il mondo interpersonale del bambino, Boringhieri, Torino, 1989.

Van der Kolk, B. (1994). The body keeps the score: Memory and the evolving psychobiology of post-traumatic stress. Harvard review of Psychiatry, 1, pp., 253-265.

Van der Kolk, B. (1996). The complexity of adaptation to trauma: Self-regulation, stimulus discrimination and characterological development. In B. van der Kolk, A.C. McFarlane, L. Weisaeth (a cura di), Traumatic Stress: The effects of overwelming experience on mind, body, and society, Guilford, New York, pp.182-213.

Van der Kolk B. A., Roth S., Pelkovitz D., Sunday S. & Spinazzola J. (2005), Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma.  Journal of Trauma and Stress, 18, pp. 389-399.

Winnicott D. W., Ego Distortions in Terms of True and False Self. In Winnicott D. W. (1965), The Maturational Processes and the Facilitating Environment, Karnac Books Ltd., Londra. Trad. it. La distorsione dell’Io in rapporto al vero e falso Sé. In Winnicott D.W., Sviluppo affettivo e ambiente, Armando, Roma, 1970.